Como calcular e reduzir a glosa TISS na sua clínica
Se a sua clínica atende convênio, você já sentiu isso: o lote foi enviado certinho, mas o repasse veio menor do que devia. Isso é glosa — e na maioria das clínicas pequenas e médias, ela só é descoberta quando o mês já fechou, tarde demais para contestar a tempo.
O que é glosa TISS
TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) é o padrão definido pela ANS para o envio eletrônico de guias entre prestador (a clínica) e operadora (o convênio). Quando uma guia é enviada, a operadora pode aceitar o valor integral, recusar o pagamento de um item específico ou reduzir o valor pago — isso é a glosa.
As três causas mais comuns
Administrativas. De longe as mais frequentes e as mais evitáveis: código de procedimento errado (TUSS/CBHPM desatualizado), dado cadastral do paciente divergente, guia enviada fora do prazo, ou autorização prévia não anexada quando o procedimento exige.
Contratuais. O procedimento foi realizado, mas não está coberto pelo contrato daquela operadora, ou o valor cobrado não bate com a tabela negociada — isso acontece muito quando a tabela de preços é atualizada pela operadora e a clínica continua faturando pelo valor antigo.
Clínicas. A operadora questiona a necessidade médica do procedimento ou pede justificativa adicional. É a categoria mais difícil de evitar por completo, mas a que mais se beneficia de documentação clínica completa no momento do atendimento, não reconstruída depois.
Como calcular a sua taxa de glosa
A conta é simples, o difícil é ter o dado organizado pra fazer ela:
Taxa de glosa = (valor glosado ÷ valor total faturado) × 100
Calcule por operadora e por competência (mês de referência do lote), não só no agregado — uma taxa geral de 5% pode estar escondendo uma operadora específica glosando 20% por um problema pontual (ex.: tabela de preço desatualizada) que, corrigido, some do resultado inteiro.
Passos práticos para reduzir a glosa
- Padronize a tabela de procedimentos por operadora. Cada convênio tem sua própria tabela de preços negociada — manter isso centralizado (não na cabeça de quem fatura) evita o erro mais comum de todos.
- Valide antes de enviar, não depois de receber. Uma checagem simples — código do procedimento existe na tabela vigente daquela operadora, autorização anexada quando exigida — resolve a maior parte da categoria administrativa antes do lote sair.
- Acompanhe o prazo de contestação. Cada operadora tem um prazo para contestar glosa (normalmente 30 a 90 dias). Perder esse prazo transforma uma glosa recuperável em prejuízo definitivo.
- Concilie o repasse assim que ele cai, não no fechamento do mês. Comparar valor faturado com valor repassado guia a guia, na semana em que o repasse acontece, é a diferença entre contestar a tempo e só descobrir o problema quando já não dá mais.
Onde isso entra no dia a dia da clínica
Nenhum desses passos exige um sistema caro ou uma equipe de faturamento grande — exige processo. Dito isso, é exatamente esse processo que o módulo de faturamento TISS do CliNiv automatiza: os lotes são agrupados por operadora e competência automaticamente, a tabela de preço negociada é aplicada sem digitação manual, e a glosa fica visível assim que o repasse entra — não só no fechamento do mês.
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